Παράγοντες που καθοδηγούν την επιλογή της θεραπείας στη ΔΕΠΥ

Τερέζα Ρ. Cervelli, MD: Andy, Ποιοι παράγοντες καθοδηγούν τις επιλογές διατροφής-θεραπείας στη ΔΕΠΥ; [attention-deficit/hyperactivity disorder]? Αυτό είναι ένα ευρύ ερώτημα. Συγγνώμη που το βάζω με τον δικό σου τρόπο, αλλά ξέρω ότι μπορείς να το χειριστείς.

Andrew Cutler, MD: Αυτή είναι μια ευρεία ερώτηση, αλλά επιτρέψτε μου να ξεκινήσω με μερικές γενικές αρχές και έννοιες και στη συνέχεια μπορούμε να μπούμε σε ορισμένες λεπτομέρειες. Πρώτον, γενικά, ο Mike έκανε εξαιρετική δουλειά μιλώντας για μερικές από τις διαφορετικές πτυχές της ζωής που μπορεί να επηρεάσει η ΔΕΠ-Υ, ειδικά για θέματα αυτοεκτίμησης. Θέλω να υπενθυμίσω στους ανθρώπους, όπως λέμε πάντα, «τα χάπια δεν διδάσκουν δεξιότητες». Δεν δίνω στους ανθρώπους χάπια για να διορθώσουν τα προβλήματά τους. Πρέπει να θυμόμαστε ότι η σωστή θεραπεία της ΔΕΠΥ είναι πολύπλευρη και ιδανικά πολυεπιστημονική. Δεν είναι μόνο φάρμακο, είναι φαρμακείο. Πρέπει να εξετάσουμε όλες τις άλλες πτυχές για τις οποίες μιλάμε, είτε πρόκειται για θεραπεία είτε για προπόνηση ή κατάρτιση δεξιοτήτων, τέτοια πράγματα. Όλα αυτά τα πράγματα πρέπει να ληφθούν υπόψη.

Ας υποθέσουμε ότι μιλάμε για ιατρική. Η πρώτη γενική ιδέα που πρέπει να αποφασίσουμε είναι αν μιλάμε για ερέθισμα ή για μη ερέθισμα. Όπως γνωρίζουμε, τα δεδομένα δείχνουν ότι τα διεγερτικά είναι πιο αποτελεσματικά. Είναι πιο αποτελεσματικά παγκοσμίως και πιο αποτελεσματικά όσον αφορά το μέγεθος εφέ και το μέγεθος εφέ. Γενικά, ξεκινήστε με μια σκανδάλη, εκτός αν υπάρχει λόγος να πηδήξετε έξω από την πύλη. Μπορεί να είναι πολλά πράγματα. Είτε πρόκειται για αντενδείξεις είτε για συννοσηρότητες που δεν ανταποκρίνονται καλά, μπορεί να επιδεινωθεί από κάποιο ερέθισμα ή από την προτίμηση του ασθενούς ή της οικογένειας.

Στα διεγερτικά, χωρίζουμε μεταξύ μεθυλφαινιδάτης και αμφεταμινών. Αν και και τα δύο είναι διεγερτικά, έχουν σημαντικές διαφορές στον μηχανισμό δράσης τους. Και οι δύο αναστέλλουν την επαναπρόσληψη νορεπινεφρίνης και ντοπαμίνης, αλλά οι αμφεταμίνες αρχίζουν επίσης να περιστρέφουν τον μεταφορέα και να αντλούν ντοπαμίνη και νορεπινεφρίνη με τρόπο δοσοεξαρτώμενο. Έχουν ακόμα ένα λάκτισμα. Είναι λίγο πιο δυνατοί. Μερικές φορές είναι σημαντικό για κάποιον να ανταποκριθεί, αλλά μερικές φορές κάνει την ανοχή λίγο πιο δύσκολη.

Είναι σημαντικό να αναγνωρίσουμε ότι υπάρχει ένα προτιμησιακό ποσοστό ανταπόκρισης 30-40%, που σημαίνει ότι κάποιος μπορεί να τα πάει καλύτερα από την άποψη της αποτελεσματικότητας ή να ανεχθεί 1 καλύτερα από έναν άλλο. Εάν έχετε δοκιμάσει ένα ζευγάρι και δεν έχετε λάβει καλή ανταπόκριση, δοκιμάστε αμφεταμίνες. Το επόμενο επίπεδο είναι να αποφασίσω τη διάρκεια της δράσης που προσπαθώ να πετύχω. Τα μικρότερα παιδιά μπορεί να μην χρειάζονται τόσο μεγάλη διαδικασία. Οι μεγαλύτεροι έφηβοι και ενήλικες χρειάζονται πολύ χρόνο για να ξεφύγουν από αυτό. Το κλειδί είναι η φόρμουλα. Τα τελευταία 20 χρόνια, δεν έχουν εισαχθεί νέα διεγερτικά. Μιλάμε ακόμα για μεθυλφαινιδάτη και αμφεταμίνη. Ήταν μια πραγματική ανακάλυψη και μια πραγματική επανάσταση στην τεχνολογία των σκευασμάτων. Η μεθυλφαινιδάτη και οι αμφεταμίνες έχουν σχετικά σύντομο χρόνο ημιζωής, επομένως πρέπει να αναπτύξουμε διαφορετικά σκευάσματα για να παρατείνουμε την απελευθέρωση ή την απορρόφηση ή τη διάρκεια του αποτελέσματος προκειμένου να έχουμε μεγαλύτερη διάρκεια. Αυτά είναι μερικά από τα κύρια πράγματα που σκέφτομαι.

1 είναι άλλο ένα πραγματικό PK [pharmacokinetic] καμπύλη Αυτό που γνωρίζουμε για τα διεγερτικά είναι ότι, σε αντίθεση με ορισμένα από τα άλλα φάρμακα μας, υπάρχει μια πολύ στενή σχέση μεταξύ της φαρμακοκινητικής, που είναι τα επίπεδα στο αίμα, και της φαρμακοδυναμικής, που είναι κλινική επίδραση. Όλο και περισσότερο, εξετάζουμε τα προφίλ PK αυτών των φαρμάκων και σκεφτόμαστε πόσο γρήγορα αυξάνονται τα επίπεδα στο αίμα και πόσο γρήγορα μπορούμε να περιμένουμε την έναρξη της δράσης. Πόσο διαρκεί και πώς φαίνεται; Είναι πολύ κοφτερό, πάνω κάτω; Σε αυτή την περίπτωση, θα ανησυχούσα για τις αρνητικές επιπτώσεις στα μέγιστα επίπεδα στο αίμα και την πτώση ή την ανάκαμψη. Ανεβαίνω και μένω λίγο πιο επίπεδη και κατεβαίνω σταδιακά; Αυτή είναι η λεγόμενη πιο ήπια προσγείωση.

Όταν σκεφτόμαστε τα μη διεγερτικά, υπάρχουν 4 που είναι εγκεκριμένα από τον FDA: ατομοξετίνη, γουανφασίνη παρατεταμένης αποδέσμευσης, κλονιδίνη παρατεταμένης αποδέσμευσης και βιλοξίνη παρατεταμένης αποδέσμευσης. Από αυτά τα 4, μόνο 2 είναι εγκεκριμένα για ενήλικες—ατομοξετίνη και βιλοξαζίνη XR, η οποία εγκρίθηκε πρόσφατα για ενήλικες. Επίσης, υπάρχουν ορισμένες διαφορές μεταξύ αυτών των φαρμάκων όσον αφορά τον μηχανισμό δράσης—ανεκτικότητα, προφίλ ασφάλειας κ.λπ.—που μας βοηθούν να αποφασίσουμε ποιο θα χρησιμοποιήσουμε.

Teresa Cervelli, MD: Εντυπωσιακό, Δρ Κάτλερ.

Andrew Cutler, MD: Ευχαριστώ.

Teresa Cervelli, MD: Δεν μπορώ να αντισταθώ να πετάξω…

Andrew Cutler, MD: Να πω και κάτι ακόμα; Συγγνώμη Τερέζα, υπάρχει ένα πράγμα που ξέχασα να αναφέρω. Υπάρχει ένα τελευταίο πράγμα για το οποίο πρέπει να μιλήσουμε, ότι μερικοί άνθρωποι είτε δεν μπορούν είτε δεν θέλουν να καταπιούν χάπια, επομένως έχουμε διαφορετικά σκευάσματα όπως υγρά, στοματικά διαλυτά δισκία Διαθέτουμε μασώμενα και ακόμη και κόλλες. Μάλιστα, πρόσφατα εγκρίθηκε ένα νέο έμπλαστρο αμφεταμίνης. Αυτό είναι το ισοδύναμο του εμπλάστρου μεθυλφαινιδάτης που έχουμε διαθέσιμο εδώ και χρόνια.

Teresa Cervelli, MD: Δεν μπορώ να αντισταθώ στο να πετάξω μια οπτική —όπως κάνω με τους ασθενείς— για να εξηγήσω μερικές από τις διαφορές στους μηχανισμούς της μεθυλφαινιδάτης έναντι των αμφεταμινών. Είμαι από το “Πώς γεμίζεις την μπανιέρα σου;” Χρησιμοποιώ. Συζήτηση – Η μεθυλφαινιδάτη εμποδίζει την επαναπρόσληψη με τους νευροδιαβιβαστές ντοπαμίνη και νορεπινεφρίνη. Φραγίζετε την αποχέτευση της μπανιέρας και εάν φράζετε την αποχέτευση, παίρνετε περισσότερο νερό στη μπανιέρα σας. Όταν εμποδίζετε την επαναπρόσληψη νευροδιαβιβαστών, δεν σβήνει – λαμβάνετε περισσότερους νευροδιαβιβαστές στη σύναψη. Αυτό είναι για τη μεθυλφαινιδάτη.

Οι αμφεταμίνες το κάνουν αυτό, αλλά ανοίγουν και τη βρύση. Όταν χρησιμοποιείτε τη λέξη ΙσχυρόςΔρ Cutler, οι αμφεταμίνες φράζουν την αποχέτευση – εμποδίζουν την επαναπρόσληψη – και περισσότεροι νευροδιαβιβαστές συσσωρεύονται στη σύναψη ή γεμίζουν τη μπανιέρα. Ανοίγετε επίσης τη βρύση απελευθερώνοντας περισσότερο νευροδιαβιβαστή από το τερματικό του άξονα. Είναι σαν να ανοίγεις τη βρύση και να φράζεις την αποχέτευση της μπανιέρας. Παίρνεις περισσότερο νερό. Αυτή είναι η αναλογία για την οποία μιλάω στους ασθενείς όταν προσπαθώ να περιγράψω τις διαφορές στον μηχανισμό.

Andrew Cutler, MD: πολύ καλά. Αυτή η αυξημένη ισχύς μπορεί να μεταφραστεί σε καλύτερη αποτελεσματικότητα για ορισμένους ασθενείς. Αλλά οι αμφεταμίνες εμπλέκονται λίγο περισσότερο στην καταστολή της όρεξης, την αϋπνία και την ευερεθιστότητα, και αυτό μπορεί να είναι μια πρόκληση για ανοχή.

Teresa Cervelli, MD: Ας ελπίσουμε ότι μας δίνει την ιδέα ότι δεν επιλέγουμε απλώς τυχαία. Δεν υπάρχει δοκιμή και λάθος. Έχουμε ιδέες για το πού πάμε με τα ναρκωτικά. Τα άτομα αντιδρούν διαφορετικά για λόγους όπως ο μηχανισμός δράσης.

Andrew Cutler, MD: Ναι.

Birgit Amann, MD, PLLC: Το κάνω και αυτό. Αυτό βοηθά πολύ με τις οικογένειες και τους ασθενείς που αντιμετωπίζουμε, γιατί μερικές φορές φοβούνται ή διστάζουν. Χρησιμοποιώ αναλογίες όπως το Tylenol και το Motrin. Αυτό γίνεται πριν πάρετε ένα χάπι ή μια κάψουλα. Αυτό είναι απλώς για να τους δοθεί μια προκαταρκτική βάση. Στη συνέχεια, νιώθουν ότι έχουν μια αίσθηση για το πού πάμε με τα πράγματα να προχωρήσουν, επομένως είναι σημαντικό να το θέσουμε με αυτούς τους όρους ή να τους δώσουμε μια οπτική. Βοηθά.

Teresa Cervelli, MD: Κάνει. Μερικοί ασθενείς γίνονται λίγο νευρικοί όταν λέω οραματιστείτε να κάνετε μπάνιο, οραματιστείτε την μπανιέρα σας.

Michael Feld, MD: Κάνω κάτι λίγο διαφορετικό. Μπορώ να προσθέσω 1 τελικό στοιχείο;

Teresa Cervelli, MD: Ναι, απολύτως, Δρ Φελντ.

Michael Feld, MD: Πρέπει επίσης να προσέχουμε την πρόσληψη καφεΐνης των ασθενών μας.

Andrew Cutler, MD: Εξοχος

Teresa Cervelli, MD: Πολύ καλό σημείο

Michael Feld, MD: Παρόμοιο προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών υπάρχει. Όταν εργάζεστε πολύ με ενήλικες ή παιδιά —είμαι ασθενής με ΔΕΠΥ, οπότε το έχω βιώσει αυτό— σκέφτεστε τις αμφεταμίνες. Αυτό περιλαμβάνει μικρές αμφεταμίνες και ίσως κάποια παλαιότερα συστήματα χορήγησης, όπως το σύστημα χορήγησης βήτα, που είναι σαν να κάνετε σφηνάκια εσπρέσο. Όταν μπαίνετε σε μερικά από τα νεότερα συστήματα παράδοσης, μεταβαίνετε από ένα latte σε έναν ωραίο, αργό γαλλικό καφέ. Η μεθυλφαινιδάτη θα ήταν η διαφορά από το Dunkin’ Donuts στο McDonald’s. Είναι πιο ήπιο συναίσθημα και σχετίζεται με πολλούς ανθρώπους γιατί ξέρουν, «Ίσως είναι σαν την καφεΐνη».

Teresa Cervelli, MD: Αυτό είναι ένα πραγματικά καλό σημείο. Ζήτησα από 1 ασθενή να κάνει μια λίστα ελέγχου για το τι έκανε όσον αφορά τα συμπληρώματα που μπορεί να έπαιρνε και άλλα φάρμακα χωρίς ιατρική συνταγή. Πάντα ρωτάω για την καφεΐνη.

Andrew Cutler, MD: Ναι.

Teresa Cervelli, MD: Το άτομο έγραψε 3. Είπα, “Πίνεις 3 φλιτζάνια καφέ την ημέρα;” Είπαν: Όχι. Υπήρχαν 3 γλάστρες.

Michael Feld, MD: Τρεις γλάστρες.

Teresa Cervelli, MD: Καφές – 3 φλιτζάνια καφέ.

Andrew Cutler, MD: το εχω παθει και εγω.

Teresa Cervelli, MD: Το κακό μου – εντάξει. Αυτό υποδηλώνει ότι πρέπει να ρωτήσετε. Υπάρχουν κάποια φάρμακα όπως το Viloxazine και ο μηχανισμός του Viloxazine. Είναι αναστολέας του CYP1A2 και η καφεΐνη είναι υπόστρωμα του CYP1A2. Εάν κατά λάθος αναμίξετε την καφεΐνη με το Viloxazine σας, θα αυξήσει τα επίπεδα καφεΐνης σας και πιθανώς θα οδηγήσει σε περισσότερη αϋπνία. Αυτά είναι πράγματα που πρέπει να γνωρίζουμε και να μιλήσουμε στους ασθενείς για αυτά.

Andrew Cutler, MD: Ήμουν μόλις σε μια συνάντηση και είδα μια αφίσα για αυτό ακριβώς το θέμα. Αυτό εισάγει ένα άλλο επίπεδο πολυπλοκότητας, που είναι η φαρμακοκινητική και οι αλληλεπιδράσεις φαρμάκου-φαρμάκου. Αυτή η αφίσα έδειξε ότι για τη βιλοξαζίνη παρατεταμένης αποδέσμευσης, η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια στα παιδιά ήταν η υπνηλία ή η καταστολή. Για τους ενήλικες, ήταν δύσκολο να διαγνωστεί η αϋπνία. Αποδείχθηκε ότι σε αυτά τα πειράματα δεν ελέγχαμε την πρόσληψη καφεΐνης. Αυτό που συμβαίνει είναι ότι δεν αυξάνετε τη Cmax μπλοκάροντας τον μεταβολισμό [peak plasma concentration]. Αυξάνεις τη διάρκεια της επέμβασης, τη λεγόμενη περιοχή κάτω από την καμπύλη. Το διαδίδετε, αυτό που συμβαίνει είναι ότι πολλοί ενήλικες πίνουν καφεΐνη το απόγευμα και μετά το Viloxazine XR την κάνει να διαρκεί μέχρι το βράδυ και προκαλεί περισσότερη αϋπνία.

Ένα άλλο σημείο είναι ότι οι αμφεταμίνες μεταβολίζονται κυρίως από το CYP2D6, όπως και η ατομοξετίνη. Υπάρχουν πολλά φάρμακα που μπορούν να αλληλεπιδράσουν με το CYP2D6 και ένα ορισμένο ποσοστό του πληθυσμού είναι φτωχοί μεταβολιστές ή φτωχοί μεταβολιστές του 2D6. Η μεθυλφαινιδάτη μεταβολίζεται από ένα ένζυμο που ονομάζεται CES1, καρβοξυλεστεράση 1. Υπάρχει κάποια γενετική παραλλαγή σε αυτό το ένζυμο. Δεν υπάρχουν πολλά φάρμακα που αλληλεπιδρούν με αυτό. Αυτά τα πράγματα πρέπει να ληφθούν υπόψη.

Teresa Cervelli, MD: Για να μεταφραστεί αυτό στον κλινικό κόσμο, αυτό σημαίνει ότι υπάρχουν άνθρωποι που ανέχονται κάποια ερεθίσματα και άλλοι που δεν το κάνουν.

Andrew Cutler, MD: Ναι.

Teresa Cervelli, MD: Παρόλο που δεν έχουμε όλα τα δεδομένα για αυτόν τον ασθενή, έχουμε τη δυνατότητα να κάνουμε γενετικές εξετάσεις. Αλλά τουλάχιστον να ξέρετε ότι αυτός είναι ο λόγος και αξίζει να ακολουθήσετε θεραπευτικές επιλογές και όχι μια προσέγγιση που ταιριάζει σε όλους.

Andrew Cutler, MD: Ναι. Ένα άλλο σημείο είναι ότι οι άλφα-2 αγωνιστές – γουανφασίνη και κλονιδίνη – έχουν δόση 1 mg/kg, αλλά καμία από τις άλλες. Θα πρέπει να νιώθουμε άνετα χρησιμοποιώντας ένα ευρύ φάσμα δόσεων. Για παράδειγμα, έχω μερικά μικρά παιδιά που λαμβάνουν υψηλές δόσεις διεγερτικών και μερικά μεγαλύτερα παιδιά που λαμβάνουν χαμηλές δόσεις. Είμαι σίγουρος ότι όλοι το κάνουμε.

Η μεταγραφή επεξεργάστηκε για λόγους σαφήνειας

Leave a Comment